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Die Ärztezulassung gehört nicht ins KVG

Am Mittwoch, 12. Dezember 2018 behandelt der Nationalrat die Vorlage 18.047 „KVG. Zulassung von Leistungserbringern“. Zum wiederholten Male seit 2002 sollen die Kantone mit der Ärztezulassung den Prämienanstieg bremsen. Es gäbe keine Alternativen gegen Überversorgung, Mengenausweitungen und Kostenanstieg, behauptet der Bundesrat. Im KVG ist aber ein viel besseres Instrument gegen überflüssige Medizin verankert: Die Kassen dürfen laut Gesetz nur wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Medizin zu Lasten der Grundversicherung bezahlen. Anstatt den Bundesrat und das BAG zu beauftragen, dafür zu sorgen, dass die Kassen genau das tun, debattiert das Parlament zum x-ten Mal in mittelalterlicher Zünftemanier über Zulassungsbeschränkungen von Ärzten. Der Nationalrat sollte gar nicht auf diese abenteuerliche Vorlage eintreten.

Es wird aber noch schlimmer: Neben den Kosten will man nun mit der sogenannten „Zulassungssteuerung“ auch noch etwas für die medizinische Qualität tun. Transparente Qualität verlangt das KVG schon seit der Inkraftsetzung 1996, damit die freie Wahl der Ärzte und Spitäler für die Patienten kein Blindflug ist. In der aktuellen Vorlage geht es aber nicht um transparente Qualität, sondern um Sprach- und Gesundheitssystemkenntnisse ausländischer Ärzte, die in der Schweiz arbeiten wollen. Medizin-, Sprach- und Sytemkenntnisse der Ärzte und anderer Gesundheitsfachleute gehören aber nicht ins KVG, sondern in die Gesundheitsgesetze der Kantone. Die Kantone haben als Zulasser der medizinischen Fachpersonen und Institutionen die gesundheitspolizeiliche Pflicht, die Patientensicherheit jederzeit zu garantieren, egal wer die medizinischen Leistungen finanziert. Das KVG ist eine Sozialversicherung, die einen Teil der Finanzierung medizinischer Leistungen regelt und nicht die Patientensicherheit.

Die Vermischung von gesundheitspolizeilichen Aufgaben der Kantone im Interesse der Patientensicherheit mit der Vergütung medizinischer Leistungen gemäss KVG ist gefährlich, weil der Grad der Patientensicherheit je nach Finanzierung der Leistungen unterschiedlich ist. Patienten müssen sich auf die gesundheitspolizeiliche Kontrolle des medizinischen Fachpersonals und der Institutionen verlassen können, egal wer die Leistungen finanziert. Das KVG verlangt von den Kassen, dass sie zu Lasten der Grundversicherung nur wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Medizin (WZW) vergüten, egal wie viele medizinische Leistungserbringer die Kantone zulassen. Würden die Kantone ihre gesundheitspolizeilichen und die Kassen ihre sozialversicherungsrechtlichen Aufgaben erfüllen, wäre diese wie auch immer motivierte Ärztezulassung im Bundeshaus kein Thema.

Wie so oft diskutiert das Parlament über neue Paragraphen, ohne vorher analysiert zu haben, ob das geltende Recht überhaupt korrekt angewandt wird. Die KVG-Vorlage über die Zulassungssteuerung verschärft die Rollenkonflikte der Kantone. Eine seriöse Regulierungsfolgeabschätzung fehlt in der bundesrätlichen Botschaft. Weil die Zulassungssteuerung in jedem Kanton anders gehandhabt wird, intransparent ist und den Patienten gemäss KVG schweizweit die freie Arztwahl garantiert wird, kann die staatliche Planung nicht funktionieren.
Anstatt dem Parlament eine Vorlage zu unterbreiten, die in der föderalistischen Schweiz ein medizinisches Planungs- und Qualitätschaos verursachen wird, sollten Bund und Kantone ihre rechtlich hinreichend verankerten Aufgaben wahrnehmen. Die Kantone sollen dafür sorgen, dass medizinische Fachpersonen und Institutionen die Patientensicherheit jederzeit garantieren. Die Patienten müssen sich darauf verlassen können, dass nur sichere medizinische Leistungserbringer zur Auswahl stehen. Die Krankenkassen dürfen zu Lasten der Grundversicherung nur wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Leistungen der von den Kantonen zugelassenen Leistungserbringer vergüten. Gesundheitsfachleute müssen ihren Patienten beibringen, dass sie alles, was nicht WZW-konform ist, selber bezahlen müssen oder eine Zusatzversicherung brauchen. Der Bundesrat muss die Tarifpartner verpflichten, die WZW-konforme Vergütung in den Tarifverträgen zu regeln.

Die Kantone haben die gesundheitspolizeiliche Pflicht, Ärzte sowie alle anderen medizinischen Fachpersonen und Institutionen nicht nur zuzulassen, sondern mindestens so streng zu kontrollieren wie Restaurantküchen. Sie tun dies unterschiedlich und reagieren meistens auf wiederholte, grobe Pflichtverletzungen und Behandlungsfehler mit aufsichtsrechtlichen Sanktionen. Bei Eröffnung einer Arztpraxis müssen zwar Betreibung- und Strafregisterauszüge vorgelegt werden, ein Qualitätsnachweis muss aber nicht erbracht werden, es wird auch keine Qualitätszertifizierung von Arztpraxen verlangt. Auch Stichproben, wie sie im Nahrungsmittelsektor üblich sind, werden kaum gemacht. Einige sinnvolle Ansätze in der Vorlage wie Qualitätsnachweis gemäss Art. 36a und Nachweis der Kenntnisse über das hiesige Gesundheitssystem gemäss Art. 37 gehören nicht ins KVG, sondern in die kantonalen Gesundheitsgesetze.

Höchst problematisch ist auch die von der nationalrätlichen Gesundheitskommission beschlossene Verknüpfung der Zulassungssteuerung mit der einheitlichen Finanzierung stationärer und ambulanter Leistungen (EFAS). Damit werden gesundheitspolizeiliche Aufgaben der Kantone mit dem Vergütungssystem medizinischer Leistungen zu Lasten der Grundversicherung rechtlich verknüpft. Der Widerstand der Kantone gegen EFAS unverständlich, weil ohne EFAS der Druck steigt, die stark steigenden Krankenkassenprämien mit mehr Prämienverbilligungen für finanziell schwache Versicherte zu dämpfen. Wenn die Kantone behaupten, für EFAS fehle ihnen ein Kontrollinstrument über die den Kassen überwiesenen Gelder, gilt das doch schon lange für die Prämienverbilligungen. Die Behauptung ist aber falsch, weil das BAG als Aufsichtsbehörde sicherstellt, dass die Kassen mit den Prämien und Steuern haushälterisch umgehen.

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