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Eine Spitalbehandlung für 2,4 Millionen Franken

Das KVG garantiert nicht alles, was medizinisch möglich ist, sondern das, was wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (WZW) ist. Seit 1996 steht der Grundsatz WZW im KVG. Er muss endlich vollzogen werden. Ärzte und Kassen müssen sich darauf einigen, wie WZW vollzogen wird. Das BAG hat die Pflicht dafür zu sorgen, dass Ärzte und Kassen das auch tun. Wenn Medizin wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist, ist die Deckung durch die Grundversicherung laut Bundesgericht (Urteil 9C_744/2018) im Einzelfall nach oben unbegrenzt.

Ein 71-jähriger Mann musste im Jahr 2014 für eine Knieoperation ins Spital. Offensichtlich war der Gesundheitszustand des Patienten schlechter als angenommen. Nach dem Eingriff erlitt er einen Herzinfarkt, ein Nierenversagen und danach zahlreiche weitere, teilweise lebensbedrohliche Komplikationen. Nach dem langen und beschwerlichen Spitalaufenthalt starb der Patient im Jahr 2016.

Die 421 Tage im Spital kosteten rund 2,4 Millionen Franken, 1,08 Mio. zu Lasten der Krankenkasse und 1,32 Mio. bezahlte Basel-Stadt, der Wohnkanton des Patienten. Die Krankenkasse Sympany wollte aber nur 300 000 Franken bezahlen. Das Spital klagte gegen die Kasse und das zuständige Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen des Kantons Basel-Stadt verpflichtete die Krankenkasse vier Jahre später zur Bezahlung des Differenzbetrages. Die Krankenkasse zog den Entscheid des Schiedsgerichts ans Bundesgericht weiter und verlor weitere vier Jahre später wieder.

Die Krankenkasse argumentierte, man habe beim behandelten 71-jährigen Patienten weitere 14,8 Lebensjahre erwarten können. Da dieser im alltäglichen Leben stark eingeschränkt gewesen sei, komme man mit der sogenannten QALY-Methode (QALY wird im britischen Gesundheitswesen angewendet und heisst Quality Adjusted Life Years - mit der medizinischen Behandlung und mit der Lebensqualität bereinigte Lebenserwartung) ergebe dies einen Wert von 2,96. Werde dieser mit 100'000 Franken multipliziert, ergebe dies eine Betrag von 296'000 Franken. Die 100 000 Franken hatte der Krankenversicherer aus einem früheren, allerdings nicht vergleichbaren Bundesgerichtsurteil entnommen.

Das Bundesgericht stützte die Argumentation des Krankenversicherers nicht, weil QALY im Krankenversicherungsgesetz (KVG) nicht verankert ist. Gemäss KVG bestehe eine unbeschränkte Leistungspflicht, solange einzelne Massnahmen der Spitalbehandlung die Voraussetzungen der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit (WZW) erfüllten, begründen die Bundesrichter ihren Entscheid. Und sie wiesen darauf hin, dass das KVG bei einer stationären Behandlung eine zeitlich unbeschränkte Leistungspflicht gewährleiste.

Was der Bundesgerichtsentscheid bedeutet
Medizinische Leistungen können doch nicht wirksam, zweckmässig sowie wirtschaftlich sein, aber beliebig viel kosten, haben sich die Juristen des Krankenversicherers wohl gedacht, weil das Bundesgericht einen anderen Krankenversicherer Recht gab, der einem an Morbus Pompe leidenden Patienten die Vergütung des sehr teuren Medikaments Myozyme verweigerte. Die Juristen des Krankenversicherers haben das Myozyme-Urteil falsch interpretiert. Sie hätten ihre Argumentation auf WZW gemäss KVG und nicht auf das britische QALY-System ausrichten müssen. Zu den 100 000 Franken für ein gewonnenes Lebensjahr hält das Bundesgericht in der Medienmitteilung vom 23. April 2019 fest, dass es nie eine solche absolute Obergrenze zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung festgelegt habe.

Es ist nicht erstaunlich, dass all die Politiker das Bundesgerichtsurteil bisher nicht kommentiert haben, die mit mehr oder weniger abstrusen Reformideen die Gesundheitskosten und Krankenkassenprämien in den Griff bekommen wollen. Ebenso wenig erstaunt der Jubel bei den Ärzten und Spitälern, die finden, man dürfe nun alles tun, was medizinisch möglich sei, egal was es koste.

Ich interpretiere den Bundesgerichtsentscheid als Bekenntnis zum KVG-Grundsatz WZW. Die Therapiefreiheit der Ärzte muss sich an der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit orientieren, weil es auch für die Götter in Weiss keine Freiheit ohne Verantwortung gibt. Im konkreten Fall heisst das: Die Ärzte hätten nach den ersten Komplikationen über die Bücher gehen und das Gespräch mit dem Patienten und seinen Angehörigen suchen müssen. Nicht jeder Patient, der korrekt und umfassend über seinen Gesundheitszustand, die Überlebenschancen und die zu erwartende Lebensqualität informiert wird, verlangt alles, was medizinisch möglich ist. Die Krankenkasse hätte das Spital darauf hinweisen müssen, dass nach den ersten Komplikationen eine Überprüfung der weiteren Schritte hinsichtlich ihrer Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit hätte vorgenommen werden müssen. Selbstverständlich ist man im Nachhinein stets klüger. Aber je mehr die Medizin kann, umso wichtiger wird es in Zukunft sein, das Wünschbare vom Machbaren zu unterscheiden. Das KVG garantiert nicht alles, was medizinisch möglich ist, sondern das, was wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist. Seit 1996 steht der Grundsatz WZW im KVG. Er muss endlich vollzogen werden. Ärzte und Kassen müssen sich darauf einigen, wie WZW vollzogen wird. Das BAG hat die Pflicht dafür zu sorgen, dass Ärzte und Kassen das auch tun.

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