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Gesundheitskosten – Wirkungen und Nebenwirkungen der neun Sparmassnamen

Der Bundesrat unterbreitet dem Parlament neun Massnahmen, um den Anstieg der Gesundheitskosten und Krankenkassenprämien zu bremsen. Er beziffert das Sparpotential etwas diffus «bei mehreren hundert Millionen Franken pro Jahr». Betrachtet man die neun Massnahmen etwas genauer, kommen berechtigte Zweifel auf, ob und mit welchen unerwünschten Nebenwirkungen hier reguliert wird.

Werfen wir zuerst einen Blick zurück. Seit der Inkraftsetzung des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) sind die steigenden Kosten und Prämien für manche Leute ein Ärgernis und deshalb für Meinungsforscher und Journalisten ein beliebtes Thema. In dieser Zeit hat das Stimmvolk aber jede Veränderung in Richtung mehr Staat oder mehr Wettbewerb abgelehnt. Gegen zwei wichtige KVG-Revisionen hat niemand das Referendum ergriffen. Die 2011 in Kraft getretene neue Pflegefinanzierung deckelt die Beiträge der Kassen und Patienten, nicht aber der Kantone und Gemeinden. Kosten werden damit nicht gespart. Die 2012 in Kraft gesetzte neue Spitalfinanzierung führt nach acht Jahren tatsächlich zu weniger stark steigenden, bei manchen Spitälern sogar zu sinkenden stationären Spitalkosten. Dieser Rückblick zeigt, dass wir mit der momentanen rein auf Kosten fixierten Regulierungshysterie grosse Risiken eingehen, Schaden anzurichten. Und wer wie der Bundesrat gleichzeitig in einem komplexen System zu viele Dinge gleichzeitig ändern will, wird später die Wirkungen und Nebenwirkungen der einzelnen Massnahmen nicht evaluieren können. Es wäre also intelligenter, zwei, drei Massnahmen umzusetzen und mit weiteren Aktivitäten zuzuwarten.

1. Nationale Tariforganisation à la SwissDRG AG
Seit der Inkraftsetzung der neuen Spitalfinanzierung gibt es für stationäre Spitalleistungen eine nationale Tariforganisation, die SwissDRG AG mit den Kassen, Spitälern und Kantonen als Träger. Nun soll auch für ambulante Leistungen eine solche Organisation geschaffen werden. Diese Organisation soll dann die Ärzte, Spitäler und Kassen dazu zwingen, sich zu einigen. Besser als Zwang für alle wäre es aber, wenn die Ärzte, Spitäler und Kassen, die sich vertraglich nicht einigen können, aus dem KVG-Geschäft rausflögen.

2. Ambulante Pauschalen
Ambulante Pauschalen können für standardisierte Leistungen sinnvoll sein. Wo das sinnvoll ist und wo nicht, sollen aber die Tarifpartner entscheiden, nicht der Gesetzgeber. Warum die Tarifpartner das nicht schaffen, habe ich eben erklärt.

3. Degressive Tarife
Die Idee, Tarife im Folgejahr zu senken, wenn das aktuelle Kostenwachstum höher als vertraglich vereinbart ist, tönt verlockend. Das funktioniert aber nur, wenn das eine Kasse mit einem einzelnen Spital oder Ärztenetzwerk vereinbart. Sind die Vertragspartner aber alle Kassen und alle Ärzte eines Kantons, werden bei einem zu hohen Kostenwachstum alle Ärzte bestraft, egal ob sie sich an die Vereinbarung halten oder nicht. Dieses Grundproblem besteht übrigens auch, wenn man wie die CVP eine Kostenbremse in die Bundesverfassung schreiben will. Wer also die Kosten steuern will muss das auf einer Ebene tun, wo auch der Handlungsspielraum für die Steuerung besteht. Das funktioniert in den Managed-Care-Verträgen. Wer also eine Kostenbremse will, wählt eine alternative Grundversicherung und bekommt dafür einen Prämienrabatt. Wer mit Bagatellen direkt in den Spitalnotfall oder zum Spezialarzt will, soll das mit einer Standardgrundversicherung weiterhin dürfen, aber höhere Prämien bezahlen.

4. Bessere Rechnungskontrolle durch die Patienten
Jeder Patient sollte entweder die Rechnung direkt vom Arzt, Spital etc. bekommen (tiers garant) oder mindestens eine Kopie, wenn die Rechnung direkt an die Kasse geht (tiers payant). Erstens steht das schon so im KVG und wird einfach nicht konsequent vollzogen. Zweitens nützt das nichts, weil die meisten Patienten die komplizierten Tarif- und Abrechnungssysteme nicht verstehen. Besser wäre es, wenn jeder Patient beim Bezug einer medizinischen Leistung einen Rapport unterschreiben müsste, welche Leistungen er nun genau bezogen hat. Die Kasse könnte dann nicht nur wie jetzt kontrollieren, ob die Leistungen auf der Rechnung Pflichtleistungen gemäss KVG sind, sondern anhand des Vergleichs mit dem Rapport auch, ob die Leistungen auf der Rechnung tatsächlich erbracht worden sind.

5. Referenzpreise für patentabgelaufene Medikamente
Die Diskussion um Medikamentenpreise ist angesichts der klaren KVG-Bestimmungen ein Trauerspiel. Das KVG schreibt vor, dass die Kassen nur wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Medikamente vergüten. Täten das die Kassen tatsächlich, würden sie bei zwei Medikamenten mit demselben Wirkstoff nur das günstigere bezahlen, es sei denn, der verschreibende Arzt hätte triftige medizinische Gründe für das teurere.

6. Lieferung von Daten der Tarifpartner an Bundesrat und Kantonsregierungen
Damit man wirklich herausfindet, welche Ärzte, Spitäler, Spitexorganisationen etc. ihre Patienten gut und kostengünstig versorgen, bracht man Individualdaten. Insofern ist diese Massnahme sinnvoll. Die anonymisierten oder pseudonymisierten Daten sollten aber nicht bloss den Behörden von Bund und Kantonen zur Verfügung stehen, sondern allen Akteuren inkl. den Hochschulen für die Forschung. In der Schweiz werden zu viele verschiedene Daten dezentral und unkoordiniert gesammelt. Weniger Daten sammeln, aber diese konsequent und strukturiert, bringt uns im digitalen Zeitalter weiter. Und der Datenschutz soll nicht das Sammeln relevanter Daten verhindern, sondern den Missbrauch.

7. Beschwerderecht der Kassen gegen Spital- und Heimlisten
Die Kassen freuen sich über dieses Recht, ignorieren aber, dass Beschwerden bloss Symptombekämpfung in einem planwirtschaftlichen System sind. Anstatt die Kosten über die kantonale Zulassung von Ärzten, Spitälern etc. steuern zu wollen, sollten die Kassen Instrumente fordern, die es ihnen erlauben, nur wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Medizin zu Lasten der Grundversicherung zu bezahlen. Das wäre für Kosten und Qualität der Medizin besser als Planwirtschaft. Und übrigens scheinen die Kassen nicht zu begreifen, dass sie sich in einem planwirtschaftlichen Gesundheitssystem überflüssig machen.

8. Bussen für Leistungserbringer, die sich nicht ans KVG halten
Was für die Kassen schon lange gilt. soll nun auch für Ärzte, Spitäler etc. gelten. (Warum Kantone nicht gebüsst werden sollen, wenn sie sich nicht ans KVG halten, ist mir schleierhaft und eigentlich ein Skandal). Das ist gut so, soll aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass die Bussen mit unseren Steuern und Krankenkassenprämien bezahlt werden. Wer in einem System die falschen Anreize setzt, wird den Schaden mit noch so vielen Verboten und Strafen nicht verhindern können. Damit sind wir beim Grundproblem: Wir bezahlen stets die Mengen der medizinischen Leistungen und nicht für den Behandlungserfolg.

Fazit
Anstatt endlich das KVG konsequent zu vollziehen, kommt jeder Bundesrat mit neuen Ideen, deren Wirkungen und Nebenwirkungen höchst ungewiss sind. Vor Alain Berset war aber kein Gesundheitsminister so regulierungswütig. Und das Parlament macht bis weit ins bürgerliche Lager munter mit.

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