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Gesundheitspolitik – Hauptproblem sind die Kantone

Kein anderer Akteur behindert dem regulierten Wettbewerb gemäss Krankenversicherungsgesetz (KVG) um Effizienz und Qualität der medizinischen Versorgung mehr als die Kantone. Anstatt immer wieder zu jammern, ohne die Kantone gelinge keine KVG-Reform, sollten die Gesundheitspolitiker in Bundesbern aufzeigen, welchen Schaden die Kantone mit ihren Rollenkonflikten im Gesundheitswesen anrichten. Sind diese Fakten den Bürgern einmal bekannt, werden die Referendumsdrohungen der Kantone wirkungslos.
Das KVG macht den Spagat zwischen staatlicher Planung und Wettbewerb. Weil die Kantone im Gesundheitswesen für die Versorgungs- sowie für die Patientensicherheit und die Krankenkassen gemäss KVG für die Finanzierung der medizinischen Grundversorgung zuständig sind, die Kantone aber auch mitfinanzieren (55 Prozent der stationären Spitalleistungen und Prämienverbilligungen) sind die Interessenkonflikte vorprogrammiert. Diese lassen sich an drei aktuellen KVG-Teilrevisionen gut aufzeigen. Eine ordnungspolitisch saubere Aufgabenteilung im Interesse der Prämien- und Steuerzahlenden ist ganz einfach:
1. Die Kantone sorgen dafür, dass keine Gesundheitsfachpersonen und Institutionen auf dem Markt sind, die Patienten gefährden. Weiter stellen sie die medizinische Versorgung mit Direktzahlungen wie in der Landwirtschaft dort sicher, wo sie aus welchen Gründen auch immer gefährdet ist. Die Patientensicherheit ist das einzige Kriterium für die Zulassung bzw. für den Entzug der Zulassung. Wie in der Landwirtschaft sollen sich die Kantone auch im Gesundheitswesen aus dem operativen Geschäft heraushalten.
2. Der Bund sorgt dafür, dass die Krankenkassen gemäss KVG nur wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Medizin der von den Kantonen zugelassenen Leistungserbringern bezahlen, wie es das KVG seit 1996 verlangt. Es gibt also weder für den Bund noch für die Kantone einen Grund, die Kosten durch die Zulassung von Leistungserbringern oder Budgets zu steuern. Und die Kantone beweisen im Spitalbereich, wie schlecht die Inputsteuerung ist.
Nun machen drei aktuelle KVG-Teilrevisionen das Durcheinander noch grösser, anstatt die Aufgabenzuteilung zu klären und die Rollenkonflikte der Kantone zu entschärfen. Die erste hat das Parlament bereits verabschiedet, über die beiden anderen wird nach den Wahlen weiter diskutiert:
Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit: Seit der Inkraftsetzung des KVG warten Patienten abgesehen von ein paar Ausnahmen auf transparente Qualität, damit ihre freie Wahl der medizinischen Leistungserbringer (Ärzte, Spitäler etc.) kein Blindflug ist. Anstatt das KVG mit der Formulierung zu ergänzen, dass Leistungserbringer, welche die Qualität ihrer Leistungen nicht transparent machen, ihr Recht verlieren, mit den Krankenversicherern zu Lasten der Grundversicherung abzurechnen, sind nun Bestimmungen geschaffen worden, welche die Zuständigkeiten von Kantonen, Bund, Kassen und Leistungserbringern in Sachen Qualität und Wirtschaftlichkeit durcheinanderbringen. Eine eidgenössische Kommission soll künftig die Qualität im Gesundheitswesen fördern. Die Verbände der Kassen und Leistungserbringer solle umsetzen. Warum sollen die Verbände das tun, was sie bisher als Tarifpartner nicht geschafft haben? Und was ist mit den gesundheitspolizeilichen Aufgaben der Kantone? Nachdem Leistungserbringer in Sachen transparente Qualität ungestraft das KVG verletzt haben, sollen nun Bund, Kantone und Versicherer die Kosten je zu einem Drittel teilen, die den Leistungserbringern entstehen, damit sie sich nun endlich ans KVG halten. Das ist etwa so, wie wenn die Polizei den Temposündern in netten Briefen Belohnungen versprechen würden, wenn sich diese nun ab jetzt doch bitte an die Tempolimiten halten möchten.
Zulassung von Leistungserbringern: Anstatt die Kassen endlich zu verpflichten, nur die medizinischen Leistungen zu vergüten, die gemäss KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, sollen die Kantone die Zulassung von Ärzten weiterhin beschränken können, wie sie das schon seit einigen Jahren befristet tun dürfen. Wenn also die Ärzte einmal zugelassen sind, können sie tun und lassen, was sie wollen. Kaum ein Kantonsarzt zieht einen Kollegen aus dem Verkehr, der seine Patienten gefährdet. Und die Kassen zahlen alles. Sie stellen erst Rückzahlungsforderungen, wenn ein Arzt im Vergleich zu seinen Kollegen über 30 Prozent höhere Kosten verursacht als der Durchschnitt seiner Kollegen desselben Fachs im selben Kanton. Das Parlament geht also offensichtlich davon aus, dass eine Zulassungsbeschränkung auf wundersame Art und Weise dazu führt, dass weniger Ärzte automatisch nur noch wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Leistungen selber erbringen bzw. anordnen.
Finanzierung der Gesundheitsleistungen aus einer Hand: Nach dem Durcheinander bei der Qualität und der Wirtschaftlichkeit will das Parlament nun immerhin die Finanzierung vereinfachen. Die einheitliche Finanzierung (EFAS) sieht vor, dass sich die Kantone mit rund 25 und die Kassen mit 75 Prozent an den Kosten aller medizinischen Leistungen gemäss KVG beteiligen. Jetzt bezahlen die Kantone 55 Prozent der stationären Spitalleistungen und die Kassen 45 Prozent der stationären bzw. 100 Prozent der ambulanten Leistungen. Damit nicht jeder Leistungserbringer wie jetzt die Spitäler für eine Leistung je eine Rechnung an den Kanton und eine an die Kasse schicken muss, sollen die Kantone ihre Anteile via Stiftung «Gemeinsame Einrichtung KVG» gemäss den Durchschnittskosten pro versicherte Person an die Kassen überweisen. Obwohl die Kassen vom Bundesamt für Gesundheit beaufsichtigt werden, wehren sich die Kantone gegen EFAS, weil sie ohne Kontrollmöglichkeiten den Kassen kein Geld geben wollen. Bei den Prämienverbilligungen ist das aber schon jetzt der Fall. SP und Grüne laufen Sturm gegen EFAS, weil das angeblich die Macht der Kassen stärken wird und weil Steuergelder via Kassen an private, gewinnorientierte Spitäler fliessen werden. Dass ausser den Kassen nicht nur Spitäler, sondern auch Ärzte, Therapeuten, Labors, Pharma- und Medtechindustrie mit Geld aus der sozialen Krankenversicherung Gewinne erwirtschaften dürfen, scheint den Überwindern des Kapitalismus erst jetzt aufzufallen. Dass es die Kassen mit dem KVG-Grundsatz der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, der Bundesrat und die Kantonsregierungen als Tarifgenehmigungsbehörden sowie das BAG, welches die Höchstpreise der kassenpflichtigen Medikamente und Hilfsmittel festsetzt, seit 1996 in der Hand haben, die Gewinne im KVG-Geschäft zu begrenzen, wissen Bundesrat Berset, die Gesundheitsdirektoren und die linken Parlamentarier offensichtlich immer noch nicht.
Am 6. Mai 2015 hat der damalige Tessiner FDP-Nationalrat und heutige Bundesrat Ignazio Cassis ein Postulat eingereicht. Dieses verlangt vom Bundesrat «einen Bericht zu verfassen, welcher den Kantonen als Roadmap aufzeigt, wie die vielfach kritisierte Mehrfachrolle der Kantone im Gesundheitswesen entflechtet werden kann. Der Bericht soll anhand klarer Governance-Strukturen aufzeigen, wie zentrale Interessenkonflikte vermieden werden können, was den Wettbewerb stärkt und effizientere Versorgung ermöglicht.» In der Stellungnahme des Bundesrates steht: «Der Bundesrat ist sich bewusst, dass sich die Mehrfachrolle der Kantone im Gesundheitswesen auf den Wettbewerb auswirken kann. Insbesondere im Spitalbereich haben die Kantone mehrere Rollen, die manchmal zu Interessenkonflikten führen können.» Dann folgen viele Ausreden und die Empfehlung an den Nationalrat, das Postulat abzulehnen. Obwohl der Nationalrat das Postulat Cassis am 2. Mai 2017 angenommen hat und obwohl auch die vom Bundesrat eingesetzte Expertenkommission Diener in ihrem Bericht die Beseitigung der Rollenkonflikte der Kantone als eine von 38 Massnahmen zur Kostendämpfung auflistet, ist der Bundesrat bisher untätig geblieben.
Offensichtlich sind die Kantone selber nicht Willens, ihre Rollenkonflikte als Gesundheitspolizei, Spitalbesitzer bzw. Betreiber, Tarifgenehmiger und Mitfinanzierer zu beseitigen. Auch Bundesbern ist untätig. Es führt also kein Weg daran vorbei, den Bürgern aufzuzeigen, welchen Schaden die von ihnen gewählten Politiker anrichten, solange sie die Rollenkonflikte der Kantone nicht entschärfen.

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