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Zwei Hüte sind eine schwere Last

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Der Staatsrat hat Massnahmen angekündigt, um die Finanzlage des Freiburger Spitals wieder ins Lot zu bringen. Im Gespräch mit den FN sagt Gesundheitsdirektorin Anne-Claude Demierre, wo die Herausforderungen liegen.

 

Das Freiburger Spital befindet sich in einer Krise. Müssen Sie als politisch Verantwortliche nicht vorne hinstehen und sagen, in welche Richtung es geht?

Anne-Claude Demierre: Man muss die Rolle aller Beteiligten berücksichtigen. Es gibt die Rolle des Verwaltungsrats, jene der Direktorin für Gesundheit und Soziales sowie jene des Staatsrats. Ich habe letzten Herbst meine Vision über die finanzielle Führung des Spitals öffentlich dargelegt. Diese ist auch in die Antwort des Staatsrats zur Motion Bapst/Wüthrich eingeflossen. Alles, was das Operationelle und Strategische betrifft, ist hingegen Sache des Verwaltungsrats.

Man hat den Eindruck, dass der Spagat zwischen Ihrer Funktion als Verwaltungsrat und als Gesundheitsdirektorin Sie bremst.

Ja, ich trage zwei Hüte. Tatsächlich bin ich mit dem Staatsrat zum Schluss gekommen, es wäre wünschenswert, dass ich nicht mehr im Verwaltungsrat sitze. So könnte ich als Direktorin für Gesundheit und Soziales die Oberaufsicht ausüben, ohne dass ich in einen Interessenkonflikt mit dem Amt im Verwaltungsrat komme. Da trage ich als eines von neun Mitgliedern die Entscheide mit, auch wenn sie nicht im Einklang sind mit gewissen Entscheiden von mir als Staatsrätin.

Wann werden Sie den ­Verwaltungsrat verlassen?

Der Staatsrat hat das Projekt zur Änderung der Führungsstrukturen bis zum 10. August in Vernehmlassung geschickt. Ziel ist es, das Gesetzesprojekt noch vor Ende des Jahres vor den Gros­sen Rat zu bringen. Die Bestimmungen über die neue Zusammensetzung des Verwaltungsrats könnten bestenfalls am 1. Januar oder spätestens am 1. Juli 2019 in Kraft treten.

Können Sie mehr Klartext sprechen, wenn Sie von diesem Interessenkonflikt befreit sind?

Ich war an der Pressekonferenz des Staatsrats vom 7. Mai schon sehr klar. Nämlich, dass wir froh sein können, ein Freiburger Spital zu haben, das im medizinischen Bereich gut funktioniert und qualitativ gute Pflegeleistungen erbringt. Aber auch, dass wir eine finanzielle Krise haben. Dies unter anderem, weil das Freiburger Spital für seine Leistungen zu hohe Kosten verursacht.

Was meinen Sie damit konkret?

Gemäss dem Schweizer Benchmarking hat das HFR durchschnittliche Fallkosten von 12 120 Franken. Der Schweizer Durchschnitt beträgt 10 191 Franken. Es gibt also eine Kluft zwischen den finanziellen Mitteln, die das Spital braucht, um eine Leistung zu erbringen, und dem schweizerischen Durchschnitt. Dazu kommt: Der Tarif, den das Spital vom Kanton und den Krankenversicherern für einen Fall erhält, lag 2016 bei 9900 Franken. Das bedeutet, dass das Freiburger Spital Effizienzprob­leme hat. Nun muss beleuchtet werden, wie das Spital seine Leistungen erbringt. Das HFR hat zum Beispiel eine Aufenthaltsdauer stationärer Patienten, die im schweizerischen Vergleich viel zu hoch ist. 2015 betrug die Aufenthaltsdauer am Freiburger Spital 6,9 Tage; der Durchschnitt der vergleichbaren Schweizer Spitäler liegt bei 5,6 Tagen. Es sind also 1,3 Tage mehr in Freiburg.

Die Krise ist ja nicht neu. Hätte man früher handeln sollen?

Die neue Spitalfinanzierung von 2012 hat die Spitäler untereinander in Konkurrenz gebracht. Bis da gab es eine Defizitdeckung, aber keine Vergleiche untereinander. Das neue Bundesgesetz hat einen erhöhten Druck auf die Spitäler aufgesetzt und das Prinzip der Effizienz eingeführt. Erst seither haben wir diese Vergleiche.

Aber die finanziellen Resultate waren doch von Beginn weg nicht gut?

2015 wies das Spital zum letzten Mal eine ausgeglichene Rechnung aus. Das erste Defizit entstand 2016. Da hatten wir ein Defizit von 2 Millionen Franken budgetiert – und schliesslich wurden daraus 7,2 Millionen. Definitive Zahlen von 2016 lagen erst 2017 vor. Zu Beginn des Jahres 2017 habe ich im Verwaltungsrat verlangt, dass Massnahmen getroffen werden, weil gemäss unserer Analyse die Situation gravierend war und verhindert werden musste, dass die Defizite sich anhäufen.

«Rückblickend muss man sagen, dass dem Spital Steuerungsinstrumente fehlten.»

 

Was passierte zwischen dem Inkrafttreten des Bundes­gesetzes und dem Auftreten der Defizite?

Genau das mussten wir analysieren, insbesondere den Unterschied zwischen dem Budget und dem Rechnungsabschluss 2016. Da stellten wir beispielsweise eine beträchtliche Erhöhung bei der Stellendotation fest. Zwischen 2012 und 2018 gab es eine Nettoerhöhung von rund 250 Stellen, davon betraf ein grosser Teil die Verwaltung. Es gab einige Punkte, die mich dazu bewogen, im April 2017 beim Verwaltungsratspräsidenten ein Audit über die Spitaldirektion zu verlangen. Dem wurde Folge geleistet, um herauszufinden, ob die Probleme, die wir orteten, auch die richtigen sind. Wir haben also durchaus reagiert. Das Resultat des Audits bestätigte denn auch unsere Vermutungen.

Warum wurden 2016 die Alarmsignale nicht schon während des Jahres erkannt?

Rückblickend muss man sagen, dass dem Spital Steuerungsinstrumente fehlen.

Zum Beispiel?

Aussagekräftige Kennzahlen.

Was bringt Marc Devaud als neuer Generaldirektor mit, um das HFR finanziell wieder auf Kurs zu bringen?

Er kennt das HFR bestens und ist sich der Schwächen in der finanziellen Führung des Spitals bewusst. Er hat schon in gewissen Bereichen die Hebel angesetzt. Aber das ist eine Arbeit, die lange dauert.

«2017 kamen 91 neue Stellen dazu.Die Hälfte davon war nicht im Budget.»

 

Zeit, die man kaum hat?

Ich bin der Auffassung, dass man in zwei oder drei Jahren auf eine schwarze Null kommen muss – durch Effizienz, andere Verbesserungen und in einem ersten Schritt wohl auch durch eine zusätzliche Unterstützung durch den Staat. Aber null ist nicht genügend. Wenn das HFR eine ausgeglichene Rechnung erreicht, dann fehlen immer noch die finanziellen Möglichkeiten, um ein neues Spitalgebäude zu bauen. Das HFR muss einen jährlichen Gewinn von mehr als zehn Millionen Franken erreichen, um auch nur die Hälfte eines Spitalneubaus finanzieren zu können.

Plötzlich fokussierten sich die Diskussionen auf die Löhne. Wie kam das?

Die Löhne sind ein Teil der Problematik um die Finanzen, aber bei weitem nicht der einzige. Es ist eher das gesamte Lohnvolumen. 200 Stellen sind 20 Millionen Franken mehr. Wenn man mehr Personen anstellt, wird automatisch das Defizit erhöht. Man darf aber nicht ausser Acht lassen, dass es gerade im ambulanten Bereich eine Zunahme der zu behandelnden Fälle gab. Ein gewisser Bedarf für mehr Personal war klar da. Die Frage ist: Braucht es so viele neue Stellen, vor allem in der Verwaltung? 2017 kamen beispielsweise 91 neue Stellen hinzu. Die Hälfte davon war über dem, was das Budget vorgesehen hatte.

Wie ist so etwas möglich?

Ganz einfach, weil es von der Generaldirektion genehmigt wurde.

Also hat die damalige Generaldirektorin Claudia Käch entschieden?

Ja, zu einem grossen Teil.

Die Probleme, die sich mit dem Systemwechsel von 2012 ergeben haben, betreffen doch alle Spitäler?

Ja, auch andere sind in einer schwierigen Situation.

Gibt es ein Modellspital, das dem HFR als Vorbild dienen kann?

Ich glaube nicht, dass es ein solches gibt. Ein Vorbild ist ein Spital, das eine Aufenthaltsdauer im schweizerischen Durchschnitt aufweist, das keine Rückstände in der Fakturierung hat und in dem unangebrachte Hospitalisierungen selten sind. Und das Spital sollte Synergien zwischen den Standorten schaffen. Wir können vor allem da Ideen sammeln, wo die Aufenthaltsdauer weniger hoch liegt. In Freiburg wurden diesbezüglich Massnahmen getroffen, um die Aufenthaltsdauer zu verringern. In sehr kurzer Zeit wurde diese Dauer in einem Pilotversuch tatsächlich um einen Tag reduziert. Es ist also eine Frage der Organisation und der Reflexion über die Patientenwege.

Was macht man denn nun neu?

Das HFR kodiert vor: Es plant voraus und definiert gleich beim Eintritt den erwarteten Entlassungszeitpunkt. Natürlich kann dieser Zeitpunkt je nach Situation angepasst werden.

Das tönt einfach. Warum führte man dieses System nicht schon früher ein?

Das ist auf den Wechsel von 2012 zurückzuführen. Dieser hat den Druck erhöht, um das Spital mit anderen zu vergleichen. Nun aber wird endlich von der Direktion des Spitals bezüglich der Vorkodierung eine grosse Arbeit geleistet. Und auch die Ärzte sind dieses Problem nun entschlossen angegangen. Es hat aber tatsächlich viel Zeit in Anspruch genommen.

Was bedeutet eine kürzere Aufenthaltsdauer im ­stationären Bereich?

Eine um durchschnittlich einen Tag längere Aufenthaltsdauer kostet das Spital zwischen 15 und 20 Millionen Franken. Wenn man da nicht effizient ist, ist das sehr teuer.

Das Vorkodieren zeigt Erfolge im Pilotbetrieb. Wie lange wird es dauern, diese ­Verbesserungen im ganzen System durchzusetzen?

Das ist schwer vorherzusagen. Man muss den ganzen Kontext mit Effizienzsteigerungen in vielen Bereichen berücksichtigen. Generaldirektor Marc Devaud kann nicht auf allen Baustellen gleichzeitig tätig sein.

Eine weitere Problematik sind Spitalpatienten, für die man keine Pflegelösung in Heimen oder bei der Spitex findet. Da ist doch der Kanton gefordert.

Wir haben 2012 eine Einheit für einen temporären Aufenthalt geschaffen. Schon seit mehreren Jahren kann dieser Dienst für eine maximale Dauer von drei Monaten bis zu 19 Patienten beherbergen. Er befindet sich im Pflegeheim La Providence in der Freiburger Unterstadt. Wir haben auch in den Heimen über die letzten Jahre die Bettenzahl erhöht. Es gibt verfügbare Plätze in Heimen. Weiter haben wir die Spitex-Dienste mit mehr Personal dotiert, jedes Jahr um die 15 Vollzeitstellen. Weiter sieht das Konzept ‹Senior plus› in jedem Bezirk vor, ein Koordinationsnetz zwischen den Pflegeheimen und den Spitex-Diensten zu schaffen. Jedes Netz muss eine Pflegefachperson als Koordinatorin haben, um für jeden Patienten die bestmögliche Lösung zu finden. Und jeder Bezirk muss Betten für einen temporären Aufenthalt zur Verfügung stellen. Die Platzierungen sollen nach Dringlichkeit und nicht mehr in erster Linie nach Wohnort erfolgen.

Und doch klagt das HFR über Patienten, die unnötigerweise Betten belegen.

Bis jetzt hatten wir grosse Mühe, eine brauchbare Liste mit unnötigen Spitalaufenthalten zu erstellen. Wir müssen wissen, wa­rum ein Spitaltag ‹unangebracht› ist. Auf der Gesundheitsdirektion haben wir sehr wenig Bitten, dass dringend Anschlusslösungen für Personen im Spital gesucht werden. Jetzt ist eine Arbeitsgruppe reaktiviert, um diese Thematik zu bearbeiten.

Kann es da schnell zu ­Verbesserungen kommen?

Ja. Mit der Vernetzung und der Koordination in den Bezirken wird etwas gehen. Im Greyerzbezirk, der das Konzept schon umgesetzt hat, gibt es in den Heimen fast keine Wartelisten mehr.

Geht denn die Debatte um die Loslösung des Spitalpersonals aus dem Staatspersonalgesetz in die falsche Richtung?

Der Staatsrat hat einen Vorschlag auf diese Frage gemacht. Heute sind diese Mehrkosten durch den Staat bezahlt. Für mich liegt das Problem auch bei der Kontrolle der Stellendotation und der Zusammensetzung des Personals. Aber auch die Verbesserung der Fakturierung hat aus meiner Sicht Verbesserungspotenzial.

Es wird also teurer für die Patienten?

Nein, das hat nichts mit den Tarifen zu tun. Ich bin auch verantwortlich dafür, dass die Krankenkassenprämien für die Versicherten nicht übermässig steigen. Bisher liegen wir im Kanton Freiburg mit den Prämien immer noch unter dem schweizerischen Durchschnitt. Das zeigt doch auch auf, dass Massnahmen, die getroffen wurden, greifen. Etwa für die Pflege zu Hause oder die Fortschritte im ambulanten Bereich.

Wo liegt das Effizienzpotenzial bei der Fakturierung?

Nehmen wir als Beispiel die Notfälle. Da wird sehr viel Kleinmaterial verwendet. Zum Beispiel Heftpflaster, aber das kann man nicht einzeln verrechnen. Hingegen gibt es kleine Päcklein mit Standardmaterial für jeden Patienten. Die kosten ein paar Franken, und man kann sie fakturieren. So kommt man übers Jahr schnell einmal auf 100 000 Franken an zusätzlichen Einnahmen. Ich bin überzeugt, dass das Spital in solchen Bereichen noch ein grosses Potenzial hat.

Welchen Einfluss hätte der geplante Neubau am Standort Freiburg auf die Effizienz?

Das neue Spital ist nötig. Aber erst, nachdem die Prozesse, Patientenwege und Synergien analysiert sind. In diesem Bereich kann man an Effizienz gewinnen und Synergien nutzen. Ziel ist es, den richtigen Patienten am richtigen Ort zu haben. Wenn man da rationalisiert und mit dem Neubau einen Neubeginn unternimmt, kann man sicher effizienter sein. Für mich ist es sehr wichtig, dass das FHFR das Projekt eines neuen Gebäudes in Freiburg in Angriff nehmen kann. Deshalb hat der Staatsrat eine Änderung des Gesetzes über die Finanzierung der Spitäler vorgeschlagen, damit der Staat wichtige Investitionen unterstützen kann.

«Das HFR macht viele Dinge an mehreren Orten. Man kann da gewisse Aktivitäten konzentrieren.»

 

Sind denn die Bedürfnisse heute klar?

Vom HFR muss die Strategie neu geklärt werden. Es gab nach 2012 die kantonalen Konzepte Stratego und Polaris. Stratego sah ein spezialisiertes Akut-Spital am Standort Freiburg mit einem Kreis von Spitälern bürgernaher Akutpflege darum herum vor. Mit Polaris wurde die die erste Strategie im Wesentlichen übernommen, aber eingeschränkt. Das heisst: Man muss die Betten in den Regionen besser nutzen.

Welche Folgerung ergibt sich daraus?

Jetzt muss man gut überlegen, welche Leistung man wo anbietet. Wir haben festgestellt, dass das HFR zu viele Dinge an mehreren Orten macht. Man kann da vielleicht gewisse Aktivitäten konzentrieren, ohne dass dies zwingend am Kantonsspital geschieht. Kompetenz-Zentren kann es auch an den anderen Standorten geben.

Die Akutpflege in den Bezirken ist ein Dauerthema.

Ich habe mich immer dafür eingesetzt, und noch heute ist es meine Überzeugung, dass es die bürgernahe Akutpflege in den Regionen braucht. Aber was in zehn Jahren sein wird, darüber kann ich nichts sagen. Die Krankenversicherer hatten auch schon eine Karte gezeichnet, die in Freiburg gar kein Spital mehr vorsah. Das Krankenversicherungsgesetz von 2012 wurde durch das Bundesparlament bewilligt. In der Vernehmlassung hatte sich der Staatsrat dagegen gewehrt. Wir wussten, was kommen würde. Die Qualität steht auf dem Spiel, und von der bin ich nie abgerückt. Das stand immer im Zentrum meiner Überlegungen. Solange die Sicherheit gewährleistet ist, setze ich mich für bürgernahe Akutpflege in den Regionen ein.

Also auch eine Präsenz in den zwei Sprachregionen?

Die Zweisprachigkeit muss erhalten bleiben. Sie ist eine Qualität und eine Chance für diesen Kanton. Ich setze mich voll dafür ein, dass es eine Versorgung in den beiden Sprachen dieses Kantons gibt. Wir haben schon vieles dafür gemacht, auch in der Psychiatrie. Wir bieten alles auch auf Deutsch an.

Laufen die Zweisprachigkeit und die historische Struktur des HFR-Netzes der Effizienz zuwider?

Ich würde das nicht gegeneinander ausspielen. Die Spitäler in den Regionen sind nämlich auch Eintrittspforten zum Spitalnetz. Wenn man diese abschafft, so scheint es relativ klar, dass sich die Abgänge in bernische Spitäler noch verstärken. Wir brauchen die bestehenden Strukturen, um den Erwartungen der Bevölkerung zu entsprechen.

Muss das HFR ein ­Imageproblem korrigieren?

Einer von drei Freiburgern nimmt einmal pro Jahr ein Spital im Kanton in Anspruch. Ich habe viele Rückmeldungen von Personen, die mir sagten, sie seien im Spital gewesen, sie seien gut behandelt worden und das Personal sei fantastisch. Das verdanken wir der Kompetenz und der Qualität des ganzen Spitalpersonals. Es ist unser höchstes Gut. Es wäre schade, wenn finanzielle Probleme die geleistete Arbeit überschatten würden, denn die Qualität dieser Leistungen kann ich der Bevölkerung garantieren.

Finanzen

Der Kanton bezahlt 166 Millionen Franken

Gemäss dem Budget 2018 bezahlt der Kanton für den Betrieb des Freiburger Spitals (HFR) rund 166 Millionen Franken. Dieser Betrag ist die Ergänzung zum Budget des Spitals selber, das sich auf rund 500 Millionen Franken beläuft.

Der Kanton kauft beim HFR Leistungen für 104 Millionen Franken ein. Das sind 55 Prozent der Kosten für den stationären Bereich. 45 Prozent zahlen die Krankenversicherer. Bei Inkrafttreten des Krankenversicherungsgesetzes 2012 war das Verhältnis noch umgekehrt. «Wenn das HFR mehr Leistungen erbringt, zahlen wir mehr; wenn es weniger sind, kostet es weniger. Da begleichen wir ganz einfach die anfallende Rechnung», erklärt Gesundheitsdirektorin Anne-Claude Demierre.

Daneben finanziert der Kanton gemeinwirtschaftliche Leistungen. Darunter fallen etwa die Ausbildungstätigkeit, die Kosten für einen zweisprachigen Betrieb oder die Krippenkosten für Kinder von Angestellten. Diese Leistungen machen für das Freiburger Spital 8,4 Millionen Franken aus.

Darüber hinaus verlangt der Kanton vom Spital zusätzliche Leistungen. Darunter fallen gemäss Demierre der mobile Notfalldienst Smur oder der Auftrag, einen Notfalldienst 24 Stunden am Tag anzubieten. Einen solchen kann ein Spital nicht kostendeckend gestalten. Diese übrigen Leistungen kauft der Kanton dieses Jahr für 22,8 Millionen Franken ein.

Schliesslich komplettiert eine kantonale Übergangsfinanzierung das Budget zuhanden des Kantons. Bis 2012 hatten die kantonalen Spitäler ihre Budgets, und der Staat deckte die Defizite. Um von einem Jahr auf das andere von der Defizitabdeckung zum Leistungseinkauf überzugehen, wurde eine Übergangsfinanzierung eingeführt, erklärt Demierre. Die macht im diesjährigen Budget 28,7 Millionen Franken aus. «Darin gibt es aber Beträge, von denen wir nicht genau wissen, wo wir sie ansiedeln sollen», sagt sie. Es sei von Beginn weg das Ziel gewesen, diesen Übergangsbeitrag im Verlauf der Jahre genau zu identifizieren und einzuordnen. «Um die Übergangsfinanzierung einstellen zu können, fehlt es heute zum Teil immer noch an deren Identifizierung», so Demierre. Zu diesen immer noch zu wenig definierten Bereichen gehören gemäss der Gesundheitsdirektorin beispielsweise die Kosten für Ausbildung und Forschung oder die Kosten für einen Betrieb an mehreren Standorten.

Gerade in Bezug auf Bildung und Forschung gehen die Ansichten zwischen HFR und Kanton noch weit auseinander. Gemäss einer vom HFR durchgeführten Studie kostet der Bereich 18 Millionen Franken. Der Kanton aber bezahlt 5,6 Millionen Franken. «Es geht darum, das zu bezahlen, was wir wirklich müssen», sagt Demierre. «Von den 28,7 Millionen Franken der Übergangsfinanzierung bezahlen wir 14 Millionen Franken an Mehrkosten für Löhne. Dazu kommen 2 Millionen mehr Löhne bei den Leistungen allgemeinen Interesses. Heute bezahlt der Kanton diese Mehrkosten bei den Löhnen», erklärt sie. So würden zum Beispiel automatische Lohnerhöhungen als Übergangsfinanzierung bezahlt.

Darüber hinaus hat der Kanton für 2018 rund 900 000 Franken für die Kosten der Patienten budgetiert, die im Spital bleiben, weil im Anschluss keine Pflegelösung existiert.

rsa/uh

 

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