Alle wollen Kosten dämpfen: Wieso gelingt es trotzdem nicht?

Vor sieben Jahren schlug eine Expertengruppe 38 Massnahmen zur Kostendämpfung vor. Gemäss Angaben des Bundes sind bis auf deren zwei alle entweder umgesetzt, in Bearbeitung oder gescheitert. Die Kosten steigen aber munter weiter. Was läuft da schief? Ein Erklärungsversuch.

Die Absicht ist hehr: Mit der Kostenbremse im Gesundheitswesen will die Mitte-Partei den Druck für Reformen erhöhen. Nur so seien die verschiedenen Akteure überhaupt bereit, das Kostenwachstum zu bremsen. Denn es stimmt: Viele verdienen sehr gut. Sie haben absolut kein Interesse, daran etwas zu ändern.

Insofern würde der Druck einer Kostenbremse helfen, die Akteure zum Einlenken zu bewegen. Allerdings fehlen im Initiativtext konkrete Rezepte, wie die Politik die Kosten in den Griff bekommen soll. Die Mitte-Partei verweist auf den Bericht einer 14-köpfigen Expertenkommission, die vor sieben Jahren 38 Massnahmen zur Kostendämpfung im hiesigen Gesundheitswesen vorschlug.

Der Bundesrat hat in der Folge zwei Pakete mit verschiedenen Massnahmen zur Kostendämpfung geschnürt und gleichzeitig Verordnungen angepasst. Gemäss einer Aufstellung des Bundesamts für Gesundheit (BAG) stehen 16 von 38 Massnahmen auf grün. Das heisst, die Massnahmen sind teilweise schon zwei Jahre oder länger in Kraft. Sieben Massnahmen sind «hängig im Parlament», sie werden in dieser Sommersession im Ständerat beraten. Elf Massnahmen hat entweder der Bundesrat verworfen oder das Parlament. Sie werden nicht umgesetzt.

Will man also den Massnahmenkatalog für die Kostenbremse anwenden, zeigt sich: Viel ist da nicht mehr zu holen. Die Mitte-Partei müsste sich neue Rezepte überlegen, um die Kosten zu drosseln.

Trotz 16 umgesetzter Massnahmen gehen Kosten nicht zurück

Gleichzeitig stellt sich die Frage, wieso von den 16 umgesetzten Massnahmen keine Effekte spürbar sind. Der Grund ist ernüchternd: Vereinzelte Massnahmen wurden stark verwässert oder sie stehen im Gesetz, werden aber nicht angewandt. So bleibt eines der zwei wichtigsten Anliegen der Expertengruppe seit 2022 weitgehend toter Buchstabe: Der Experimentierartikel (Massnahme M02) findet bisher kaum Anwendung.

Das gilt für weitere wichtige Massnahmen wie die Regionale Spitalversorgungsplanung (M14), welche das Angebot stationärer Leistungen auf wenige Standorte bündeln soll. Laut BAG ist die Massnahme umgesetzt. In der Realität frönt die Spitalplanung jedoch weiter dem Föderalismus. Das müsste nicht sein. Der Bundesrat verzichtete bewusst auf eine Einführung von national gültigen Mindestfallzahlen bei bestimmten Operationen. Diese hätten nicht nur die Qualität gesteigert, sondern auch die Angebotskonzentration gefördert. Jetzt bleibt dies den Kantonen überlassen.

Auch die Liste der Eingriffe, die hauptsächlich ambulant und nicht mehr stationär durchgeführt werden, hinkt den technologischen Möglichkeiten hinterher. Das BAG hat aber einen grünen Haken hinter das Projekt (M07) gemacht. Es ist abgeschlossen.

Etwas anders gelagert ist die Vorgabe für ambulante Pauschalen (M15), die von allen Seiten als Heilsbringer für die Kostendämpfung bejubelt werden: Das Parlament hat diesen im Gesetz zwar Priorität eingeräumt, sie harren aber weiterhin einer Umsetzung.

Vielfach erlässt die Politik Gesetze, die in der Praxis wenig praktikabel sind, nichts bewirken oder gar anderen Lösungen im Wege stehen. Paradebeispiel dafür ist das 2015 verabschiedete elektronische Patientendossier (M05/M38). Laut Schätzungen könnten rund 300 Millionen Franken pro Jahr dank Effizienzsteigerung eingespart werden. Die Anwendung ist aber bis heute unbrauchbar, weil zentrale Fragen des Datenschutzes und der Kompatibilität der Systeme ungelöst sind. Kurz: Es liegt noch keine befriedigende technische Lösung vor. Trotzdem soll die ganze Ärzteschaft verpflichtet werden, es anzuwenden. Ein Mehraufwand ohne Nutzen.

Da sind die Schwierigkeiten in der Umsetzung, da ist aber auch der Unwille, die heissen Eisen anzugehen. So listet das BAG unter den elf rot markierten Massnahmen, die entweder abgelehnt oder nicht umgesetzt werden, die grössten Hebel auf, um Kosten einzudämmen. Namentlich die tieferen Generikapreise (Referenzpreissystem, M22), die Lockerung des Vertragszwangs zwischen Ärzten und Versicherern (M18) sowie die Förderung von Parallelimporten von Arzneimitteln (M32).

Auf die Lockerung des Vertragszwangs verzichtete der damalige SP-Bundesrat Alain Berset. Die Sozialdemokraten sind seit jeher der Meinung, den Versicherungen würde damit zu viel Macht im System übertragen. Sie könnten darüber entscheiden, wer über die obligatorische Krankenversicherung abrechnen darf – und wer nicht.

Die tieferen Medikamentenpreise hat hingegen das Parlament versenkt. Das ist weder dem bösen Lobbyismus geschuldet noch der Unvernunft. Der reine Kostenblick blendet häufig andere Anliegen aus, namentlich die Versorgungssicherheit.

Mitte half mit, wichtige Massnahmen zu versenken

Die Expertenkommission beklagte 2017, die Politik verschleppe Reformen. Um die Situation zu verbessern, schlug sie Kostenziele für die verschiedenen Bereiche im Gesundheitswesen vor. Der Gegenvorschlag, der bei einem Nein zur Kostenbremse-Initiative in Kraft tritt, fängt dieses Anliegen auf – allerdings ohne verpflichtende Massnahmen, wenn die Ziele überschritten werden.

Es steht der Mitte-Partei natürlich offen, die heissen Eisen nochmals anzupacken. Allerdings hatte es die Mehrheitsmacherin im Parlament in den letzten Jahren bereits selbst in der Hand, Generikapreise zu senken, den Vertragszwang zu lockern und Parallelimporte für Medikamente zu fördern. Nur gelang dies auch aufgrund zahlreicher Abweichler aus den eigenen Reihen nicht.